Levottomat jalat -oireyhtymän (RLS) hoitoketju HUS-alueella
Levottomat jalat -oireyhtymän eli RLS:n esiintyvyys on väestössä noin 5%, joskin oireita esiintyy jopa 10 %:lla. Vaikea RLS tulee hoitaa tehokkaasti, koska se aiheuttaa merkittävää kärsimystä potilaalle, ja siihen liittyy mm. unettomuutta.
RLS-potilaat hakeutuvat vastaanotolle usein unettomuusoirein, ja heillä saattaa olla unettomuuden hoitoon suunnattua lääkitystä, joka pahentaa RLS-oireilua. Tavallisimpia niistä ovat mirtatsapiini ja ketiapiini, jotka saattavat myös aiheuttaa RLS-oireiston. Samanaikaisiin psykiatrisiin häiriöihin suunnatut antidopaminergiset ja serotonergiset lääkkeet voivat altistaa RLS-oireille. Somaattisina sairauksia RLS:n taustalla voivat olla Parkinsonin tauti, uremia, anemia, diabeettinen neuropatia, alaraajalaskimosairaudet, tulehdukselliset nivelsairaudet ja tukirankaperäiset sairaudet. Alkoholi, nikotiini ja kofeiini voivat pahentaa RLS-oireita.
Ensisijaista on poistaa tai hoitaa RLS:n syyt, silloin kun mahdollista. Uuden tutkimusnäytön mukaisesti haittaavan levottomat jalat -oireiston hoitoon kuuluu rautavarastojen täydentäminen silloin, kun ferritiinitaso on alle 75ug/l.
Oireenmukaisessa lääkehoidossa gabapentinoidit ovat ensisijaisia. Niiden vaikutus unenlaatuun on suotuisa, mutta niiden tavallisina haittoina ovat huimaus ja pahoinvointi.
Dopamiiniagonisteja ei suositella ensisijaislääkityksenä, koska niiden pitkäaikaiskäyttöön voi liittyä oireiden pahenemista, eli augmentaatiota. Lisäksi ne saattavat pahentaa unettomuutta, psykoosioireita sekä impulssikontrollin ongelmia
Arvio
Diagnoosi, sekundaarisen RLS:n syiden selvittäminen ja oireiden vaikeusasteen arvio.
- Haastattelu (sairaudet, lääkitykset, kofeiini, päihteet, muut terveystottumukset, nukkuminen ja vireys, kipu- ja ahdistusoireet, mieliala, oireista koituva haitta ja kärsimys)
- Unipäiväkirja, Pohjoismainen unikysely. Diagnoosikriteerit ICSD-3 (liite 3).
- Jos diagnoosikriteerit täyttyvät, vaikeusastetta arvioidaan perustuen kansainväliseen IRLS kyselyyn (ks. esim. HUS Unihäiriövastaanotto verkkosivut)
- Laboratoriokokeista suositellaan tutkimaan PVK, CRP, Kreatiniini, fP-Glukoosi, TSH, Ferritiini, TrfeSat, GT, Bpeth, S-D-25.
- Tulehdus nostaa ferritiiniä, vaikka potilaalla olisi raudanpuute, ja ferritiini voi jäädä koholle vielä viikkoja CRP:n laskettua. Edeltävien päivien rautapitoinen ruokavalio voi tilapäisesti nostaa TrfeSat-arvoa, mutta ferritiiniin se ei vaikuta. P.o. rautalääkitys tauotetaan kaksi päivää ennen laboratoriokokeita.
Hoito
Ensisijaista RLS:ssä on aiheuttavien tekijöiden hoito, lääkkeetön hoito ja rautavarastojen täydentäminen laboratoriolöydösten perusteella. Vaikeisiin oireisiin saatetaan tarvita lisäksi oireenmukaista lääkehoitoa.
- Lääkkeetön hoito: Unenhuolto (ks. Unettomuuden Käypä hoito suositus) ja terveystottumusten optimoiminen, säännöllinen liikunta 3x/vko (tulokset saattavat näkyä 3kk viiveellä), hieronta ja venyttely, rentoutus, tietoisuustaitoharjoitukset. Kivun hoitoon soveltuvista kognitiivisista ja psykofyysisistä menetelmistä ja akupunktiosta voi olla hyötyä.
- Rautalääkitys: Ferritiinin ollessa alle 75 ug/l aloitetaan p.o. rautalääkitys riittävällä/ suurimmalla siedetyllä annoksella, esim. 100 mg joka toinen päivä C-vitamiinin kanssa välttäen samanaikaisesti raudanimeytymistä estäviä aineita (liite 1). Ferritiinin tavoitetaso vähintään 75 ug/l (tai jos tulehdus vaikuttaa ferritiiniarvoon), tähdätään transferriinisaturaatiotasoon 20 %)
- Ferritiini ja transferriinisaturaatio tarkistetaan 3–6 kk kuluttua. Jos ferritiinitaso ei nouse ja jää asianmukaisesta ja riittävästä p.o. rautakorvaushoidosta huolimatta alle 75 ug (tai Trfesat <20 %) ja RLS-oireilu jatkuu haittaavana, harkitaan rautainfuusiohoitoa (Liite 2) .
- Vasta-aiheina rautainfuusiolle huomioidaan mm. degeneratiivinen rautaa kerryttävä aivosairaus, anafylaksiataipumus ja ajankohtainen aktiivinen tulehdussairaus. Rautainfuusiota ei myöskään suositella, jos transferriinisaturaatio on yli 45% tai hemoglobiini on yli viitealueen.
- Toistuvien rautainfuusioiden välttämiseksi on ensisijaista hoitaa raudanpuutteeseen tai anemiaan johtavat sairaudet (esim. runsaat kuukautisvuodot, suolistovuoto ja suolistosairaudet).
- Oireenmukainen lääkitys: Ensisijaisena lääkityksenä ovat gabapentinoidit. Ne syventävät unta, päinvastoin kuin dopamiiniagonistit. Gabapentinoidit sopivat myös unettomuudesta ja kivuista kärsivälle RLS-potilaalle.
- Hoito aloitetaan gabapentiinilla 300–600 mg illalla, 2 tuntia ennen tyypillistä oireiden alkamisaikaa.
- Jos annosta joudutaan lisäämään yli 600 mg, se annostellaan iltaan kahdesti, 2 tunnin välein, siten että enimmäiskerta-annos on 600 mg.
- Pregabaliinia 75–150 mg voidaan kokeilla, jos gabapentiini ei sovi, tai potilaalla on samanaikaisia ahdistusoireita.
- Bentsodiatsepiinit voivat tilapäiskäytössä ja akuuttitilanteessa lievittää oireita, mutta eivät sovi pitkäaikaislääkitykseksi, koska niille kehittyy toleranssia ja ne heikentävät unen laatua.
Työnjako
Perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa ja opiskelijaterveydenhuollossa RLS:n diagnoosi, laboratoriotutkimukset, oireiden haittaavuuden ja syiden selvittely sekä hoito.
Rautainfuusiotarpeen arvioinnissa voidaan konsultoida erikoissairaanhoitoa (Unihäiriöt ekonsultaatio/ TerveyskyläPRO ja neurologisista samanaikaissairauksista kärsivillä neurologian konsultaatio*)
Vaikeaoireisen ja vaikeahoitoisen RLS:n arviossa ja hoidon suunnittelussa perusterveydenhuolto voi konsultoida erikoissairaanhoitoa (HUSissa Unihäiriövastaanotto, Terveyskylä Pro ekonsultaatiot). Hoitopolun mukaiseen hoitoon reagoimattoman ja toimintakykyä uhkaavan RLS:n jatkohoidon arvio ja käynnistys voidaan toteuttaa erikoissairaanhoidossa.
Läheteohje (Uusi välilehti)HUS Unihäiriövastaanoton verkkosivulla.
Taustakirjallisuutta
AASM suositus JCSM 1/2025 (Uusi välilehti)https://jcsm.aasm.org/doi/10.5664/jcsm.11390
Allen ym: Evidence-based and consensus clinical practice guidelines for the iron treatment of restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease in adults and children: an IRLSSG task force report. Sleep Medicine 2018; 41: 27–44
Kaasinen V, Sarkanen T, Pekkonen E, Kärppä M. Dopaminergiset lääkkeet lisäävät ongelman pahenemisen riskiä pitkään käytettyinä: Aika pohtia uudelleen dopamiiniagonistien roolia levottomien jalkojen hoidossa? Duodecim 2025; 141:613–4. (Uusi välilehti)https://www.duodecimlehti.fi/xmedia/duo/duo18746.pdf
Lepistö ym.: Raskaus ja levottomat jalat -oireyhtymä SLL 6/2017 vsk 72
Niemi K, Tuisku K, Norrkniivilä A, Nikolakaros G, Partinen M. Aivojen raudanpuute levottomat jalat oireyhtymässä. Suomen Lääkärilehti 2022; 77(9-10): 389–392.
Unettomuus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim.
Liite 1: Raudan imeytymisen edistäminen
Näitä tulee välttää 2 h ennen ja jälkeen rautavalmisteen (ei koske sukrosomiaalista rautaa eikä rauta(III)hydroksidipolymaltoosikompleksia)
- kalsium, magnesium, sinkki ja muut kivennäisaineet
- antasidit (kuten Rennie)
- maitotuotteet ja kaura- ja soijatuotteet
- kahvi ja tee, kaakao
- täysjyväviljat
Nämä edistävät imeytymistä
- C-vitamiinivalmisteet
- tuoreet kasvikset, marjat, hedelmät
- C-vitaminoidut mehut ja mehukeitot
- lihan ja kalan proteiinit
- fermentoidut kasvikset, kuten hapankaali tai joissain hedelmissä esiintyvä sitruunahappo (orgaaniset hapot)
- kaksiarvoisten rautojen ottaminen tyhjään vatsaan
Raudan siedettävyyden parantaminen
- raudan otto ruoan kanssa välttäen kuitenkin ym. mainittuja aineita, jotka vähentävät raudan imeytymistä
- raudan otto joka toinen päivä
- raudan suolamuodon vaihto toiseen
Liite 2: Rautainfuusio
Ferinject ferrikarboksimaltoosi 50 mg Fe/ml infuusio laskimoon 1000 mg (tai alle 50 kg painoisille 500 mg, tai Hb ollessa korkea) laimennettuna 0,9% NaCl 250ml 15 minuutin aikana poliklinikalla tai osastolla, jossa on elvytysvalmius anafylaksiariskin (0.1 %) vuoksi, jonka jälkeen 30 min seuranta.
Ennen infuusiota vasta-aiheiden ja yliherkkyysreaktion riskitekijöiden kartoitus, sekä tarvittaessa sisätautilääkärin konsultaatio, jos potilaalla on munuais- tai maksasairaus, krooninen tulehdussairaus, sydämen vajaatoiminta tai sepelvaltimotauti.
Viikkoa ennen, tai viimeistään 2 päivää edeltävästi tauotetaan p.o. rauta ja sitä jatketaan vasta infuusion jälkeisen (noin 2–3 kk) laboratorioseurannan perusteella. Infuusio aikaa siirretään, mikäli edeltävästi ilmenee infektio-oireita, esimerkiksi lämmönnousua.
Potilasta ohjeistettava minne on yhteydessä, jos infuusion jälkeen kotiuduttua ilmenee akuuttihaittoja.
Liite 3: ICSD (International Classification of Sleep Didorders)-3 diagnostiset kriteerit
ICSD (International Classification of Sleep Didorders)-3 diagnostiset kriteerit.
- Tarve liikuttelee jalkoja, tavallisesti epämiellyttävän tuntemuksen seurauksena.
- Oireilu alkaa tai pahenee silloin kun potilas on inaktiivinen.
- Jalkojen liikuttelu lieventää oireet.
- Oireet ovat vaikeampia illalla tai yöllä.
- Oireet eivät johdu pelkästään toisesta sairaudesta tai käyttäytymismallista
Yhdyshenkilö
Katinka Tuisku, HUS