palveluketju.hus.fi

Maksafibroosin hoitoketju

Maksafibroosipotilaiden diagnostinen hoitoketju Keusoten alueella

Hoitoketjun tavoite
Aiheen rajaus
Tunnistaminen ja omahoito
PTH:ssa tehtäviä tutkimuksia
Tutkimusprotokolla PTH:ssa
Indikaatiot erikoissairaanhoidon lähetteeseen
Kirjallisuusviitteet
Työryhmä

1. Hoitoketjun tavoite

  • Maksafibroosi riskissä olevien potilaiden tunnistus ja omahoidon tukeminen.
  • Suurimmassa maksakirroosi riskissä olevien potilaiden ohjaaminen ESH:n arvioon.

2. Aiheen rajaus

  • Hoitoketju pohjautuu Maksakirroosi Käypä Hoito -suositukseen.
  • Tutkimusprotokolla on muokattu painottamaan omahoidon merkityksellisyyttä sekä isoimman kirroosiriskin potilaiden tunnistamista. Kontrollivälit ja tutkimusvalikoima on sovitettu paikallisiin olosuhteisiin.
  • Hoitoketju koskee 35–69-vuotiaiden potilaiden maksafibroosin arviota.
  • Poikkeavien maksa-arvojen selvittelyyn, maksasairauksien diagnostiikkaan, kirroosin seurantaan ja mm. rasvamaksan tai kirroosin hoitoon ei ketjussa oteta kantaa.

3. Miksi maksafibroosi riskissä oleva potilas tulisi tunnistaa? Ja mitä on omahoito?

  • Maksan fibrotisoituminen kirroosiasteelle kehittyy hitaasti 10–50 vuodessa. Maksafibroosivaiheessa (Metavir fibroosiluokat 1–3) oikealla hoidolla voi fibroosi korjautua ja maksan tila normalisoitua. Kirroosi (Metavir fibroosi 4) on palautumaton tila, jolloin asianmukainen hoito vielä hidastaa taudin etenemistä. 
  • Nykymenetelmin on mahdollista tunnistaa maksafibroosipotilaat.
  • Potilaan omalla toiminnalla, tarvittaessa terveydenhuollon ammattilaisten avustuksella, voidaan estää taudin eteneminen kirroosiasteelle.
  • Väestötasolla alkoholi, ylipaino ja metabolinen oireyhtymä ovat merkittävimmät maksakirroosin riskitekijät.

4. Terveyskeskuksessa tehtäviä tutkimuksia

  • CLivD-laskuri (Chronic Liver Disease): Tavanomaisista riskitekijöistä (mm. ikä, alkoholinkäyttö, vyötärön ympärys) koostuva laskuri, joka kuvaa riskiä saada vakava maksatapahtuma. Voidaan laskea GT-arvon kanssa tai ilman.
  • Pt-FIB-4: Iästä ja verikokeista (Alat, Asat ja Trom) koostuva indeksi, joka toimii ennen kaikkea poissulkututkimuksena (erinomainen NPV-arvo). Voi tilata myös suoraan (HUSLAB, 21799).
  • S-ELF, Enhanced Liver Fibrosis: Fibronogeneesiä ja -lyysiä kuvaava toisen linjan verikoe. Tulee käyttää vain tämä hoitoketjun määrittelemissä tilanteissa.
  • Elastografia: UÄ-tekniikkaan perustuva maksan jäykkyyden mittari. Voidaan tehdä Hyvinkään sairaalan röntgenissä erillisellä pyynnöllä ylävatsan UÄ:n yhteydessä. Tulee käyttää vain tämä hoitoketjun määrittelemissä tilanteissa tai gastroenterologin suosituksesta.

5. Tutkimusprotokolla perusterveydenhuollossa

  • Potilaille lasketaan CLivD-riski (ilman GT-arvoa) seuraavissa tilanteissa:
    • Tyypin 2 diabeteksen vuosikontrolli
    • Kun hoitokontaktissa ilmenee maksafibroosin riskejä: alkoholin riskikulutus, merkittävä lihavuus, rasvamaksa, suonen sisäisten huumeiden käyttö.
    • Poikkeavat maksa-arvot >6kk ajan
    • Potilaat voivat myös itsenäisesti laskea CLivD-arvonsa terveyskyla.fi-sivustolla (”Maksaterveyden itsearviointi”)
  • CLivD -riskin ylittäessä 10 % tai maksa-arvojen ollessa poikkeavat >6kk ajan, mitataan FIB-4 ja ohjeistetaan omahoito.
    • FIB-4>2,67*-> Lääkärin arvio kokonaistilanteesta, jolloin joko:
      • FIB-4:n voi uusia, jos epäilee ohimenevää syytä maksa-arvojen nousulle tai Trom laskulle,
      • tai S-ELF, jos kyseessä oireeton henkilö ja ei ohimenevää syytä,
      • tai ylävatsan UÄ + elastografia, jos epäillään kirroosia.
  • CLivD -riskin uudelleen määrittäminen
    • 3- 5 v kuluttua, jos FIB-4 < 1,3, S-ELF < 9.8 tai CLivD 5–9,9 %
    • 1–2 v kuluttua, jos S-ELF 9,8 – 11,2
  • Jos ELF ja elastografia eivät kuulu työterveyshuollon sopimuksiin, niin potilas voidaan ohjata TK:n arvioon.

6. Indikaatiot erikoissairaanhoidon lähetteeseen maksafibroosia epäiltäessä

  • S-ELF ≥ 11,3
  • Elastografia ≥ 12kPa
  • Vahva kliininen epäily kirroosista (esim. dekompensoitu kirroosi)

7. Kirjallisuusviitteet

8. Hoitoketjusta vastaavien nimet (työryhmä)

  • Mikko Paajanen, osastonylilääkäri, Gastroenterologian poliklinikka ja endoskopiayksikkö, HUS / Hyvinkään sairaala (puheenjohtaja)
  • Arja Kobylin, koulutusylilääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri, Keusote
  • Christel Pussinen, sairaalakemisti, yksikön vastaava Automaatiolaboratorio / HUS Diagnostiikkakeskus
  • Fredrik Forsström, gastroenterologian valtakunnallinen vastuulääkäri, Mehiläinen
  • Venla Jaakkola, yleislääketieteeseen erikoistuva lääkäri, Keusote
  • Matti Jauhiainen erikoislääkäri, Gastroenterologian poliklinikka ja endoskopiayksikkö, HUS / Hyvinkään sairaala
  • Aulikki Juntunen, työterveyshuollon ylilääkäri Aava ja Pikkujätti Oy
  • Into Kiviluoto, Ylilääkäri, radiologian erikoislääkäri, HUS Diagnostiikkakeskus / Hyvinkään sairaala
  • Tommi Komulainen, vastaava ylilääkäri, Uudenmaan Työterveys Oy / Keski-Uudenmaan Työterveys Oy
  • Tarja Kovasiipi, ylilääkäri, Keusote
  • Tuula Salokangas, ylilääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri, diabetologi, Keusote
  • Laura Siregar, maksahoitaja, Gastroenterologian poliklinikka ja endoskopiayksikkö, HUS / Hyvinkään sairaala