Aivoverenkiertohäiriöpotilaan neurologinen kuntoutus

Tässä dokumentissa aivoverenkiertohäiriöstä käytetään lyhennettä AVH.

Tämä on yleiskuvaus HUS ja Uudenmaan alueiden AVH-potilaan kuntoutuksen palveluketjusta, joihin on tarkennukset kunkin hyvinvointialueen ja Helsingin linkeistä (yllä).

Kohderyhmä

• Palveluketju on tarkoitettu potilaan hoitoon osallistuville perusterveydenhuollon (PTH) ja erikoissairaanhoidon (ESH) terveydenhuollon ammattilaisille.

Yleistä neurologisesta kuntoutuksesta

• Tässä palveluketjukuvauksessa käsitellään äkillisesti neurologisesti sairastuneen aivoverenkiertohäiriö (AVH) potilaan kuntoutuksen palveluketjua.
• Lääkinnällisen neurologisen kuntoutuksen prosessiin sisältyy akuutin sairastumisen jälkeinen kuntoutus, jatkokuntoutustarpeen arvio, kuntoutuksen toteuttaminen ja seuranta kuntouttavassa yksikössä sekä myöhemmän vaiheen kuntoutuksen suunnittelu.
• Kuntoutuspalvelua annetaan erikoissairaanhoidon ja/tai perusterveydenhuollon toimintana sekä tarvittaessa ostopalveluna.

Työikäinen(1 (alle 65-v.): Akuuttivaiheen arviossa hyvä kuntoutumispotentiaali	Ei-työikäinen(1 (yli 65-v.): Akuuttivaiheen arviossa hyvä kuntoutumispotentiaali
ESH akuuttiosasto → neurologinen kuntoutusosasto*: Intensiivinen, moniammatillinen laitosmuotoinen kuntoutus ESH-pkl: Moniammatillinen avokuntoutus tai PTH: Avokuntoutus, jos vain 1 terapian tarve** KELA/KEVA: Moniammatillinen avokuntoutus, jos tarve > 1 v.***	ESH: akuuttiosasto → neurologinen kuntoutusosasto*: Intensiivinen, moniammatillinen laitosmuotoinen kuntoutus PTH: Avokuntoutus (poikkeustilanteissa ESH pkl)
Työikäinen(1 (alle 65-v.): Akuuttivaiheen arviossa kuntoutumispotentiaali vain osittainen	Ei-työikäinen(1 (yli 65-v.): Akuuttivaiheen arviossa kuntoutumispotentiaali vain osittainen
ESH akuuttiosasto → neurologinen kuntoutusosasto: Intensiivinen, moniammatillinen laitosmuotoinen kuntoutus tai PTH-osasto (potilaan kokonaistilanne ratkaisee)  ESH-pkl : Moniammatillinen avokuntoutus   tai PTH: Avokuntoutus (1 terapian tarve**, kokonaistilanne)  KELA: Moniammatillinen avokuntoutus, jos tarve > 1 v.***	ESH akuuttiosasto tai PTH akuuttiosasto: Kuntoutustarpeen arvio ja kuntoutuksen aloittaminen PTH-osasto: Laitosmuotoinen kuntoutus PTH: Avokuntoutus, jos kotiutuu
(1 Työikäinen määritelty < 65-v. KELAn vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen ikärajan perusteella (2 NEKU = neurologinen kuntoutus * Helsinki, Nordenskiöldinkadun NEKU-osastot/Lohja NEKU. >65-v, PTH: KEUSOTEn kuntoutuskeskus ** Fysioterapia ja/tai toimintaterapia alueen omana toimintana tai ostopalveluna. Kotiympäristössä tapahtuva terapia. *** Kelan sivuille (Uusi välilehti)Linkki

Erityisen vaativan ja vaativan tason neurologinen kuntoutus

• Neurologian ESH:n akuuttiosastolla potilaan kuntoutusarviointi ja kuntoutus aloitetaan heti ja sitä lisätään voinnin mukaan.
• Usein moniammatillista kuntoutusta voidaan toteuttaa akuuttiosastojakson jälkeen suoraan polikliinisesti.
  • ESH:n kuntoutuspoliklinikka tarjoaa moniammatillista kuntoutusta, ja potilailla on usein kahden tai useamman eri terapiamuodon tarve; fysio- ja toiminta- ja/tai puheterapia sekä mahdollisesti neuropsykologisen kuntoutuksen tarve. Kuntoutuksen lisäksi polikliinisesti järjestetään ajo- ja työkyvyn arviointia sekä ammatillisen kuntoutuksen suunnittelua (yhteistyössä työterveyshuollon kanssa).
    • Kuntoutuspkl:n jakson kesto määräytyy potilaan yksilöllisen terapiatarpeen mukaan tai kestää siihen asti, kunnes KELAn vaativa lääkinnällinen kuntoutus alkaa. Kutakin tarvittavaa terapiaa toteutetaan tyypillisesti kerran viikossa.
    • Ks. polikliiniset palvelut alueiden kuvauksista.
  • Työikäinen potilas on oikeutettu KELAN kautta vaativaan lääkinnälliseen kuntoutukseen (Uusi välilehti)Linkki, jos kuntoutustarvetta katsotaan olevan ainakin vuosi.
    
• Osalle potilaita kuntoutumisen tueksi riittää lyhytkestoinen ohjaus tai omaehtoinen harjoittelu neuropsykologisen nettikuntoutuksen puitteissa. Neuropsykologiseen nettikuntoutukseen osallistuminen edellyttää rekisteröitymistä Terveyskylä.fi/Omapolku -palveluun.
• Osa potilaista tarvitsee akuuttitilanteen jälkeen kuntoutusta laitosmuotoisena. Myös yli 65-v. potilaiden kuntoutus voidaan toteuttaa vaativan neurologisen kuntoutuksen osastolla, jos kuntoutuspotentiaali nähdään hyvänä ja potilas pystyy vastaanottamaan kuntoutusta.
• Moniammatilliseen kuntoutusryhmään kuuluu neurologi, kuntouttavaan hoitotyöhön perehtyneitä hoitajia, erityistyöntekijöitä: fysio- ja toimintaterapeutteja, puheterapeutti ja neuropsykologi sekä terveyssosiaalityöntekijä.
• Vaativan neurologisen osastokuntoutuksen yksiköt Uudellamaalla ovat:
  • HUS Nordenskiöldinkadun NEKU-osasto (48 potilaspaikkaa). Lisäksi 4-paikkainen päiväosasto/päiväkuntoutusyksikkö, kun potilas kykenee käymään terapioissa kotoa käsin, mutta hänellä on edelleen tarve intensiiviselle kuntoutukselle.
  • Lohjan sairaalan NEKU-osasto (4 potilaspaikkaa). Neurologian poliklinikalla tuetaan työterveyshuoltoa työkykyarviossa ja mahdollisen ammatillisen kuntoutuksen suunnittelussa.
  • Keusoten kuntoutuskeskus, Kiljava

Kuntoutus perusterveydenhuollossa

Osastokuntoutus

• Profiiliosastot alueilla:
• Helsinki: Neurologiset jatkohoito-osastot Laakson sairaalassa (os. 2 ja 3)
• Itä-Uusimaa: Itä-Uudenmaan hyvinvointialueella ei ole erityisesti neurologiseen kuntoutukseen keskittynyttä osastoa. Kuntoutusta saa kaikilla terveyskeskussairaalaosastoilla.
• Keski-Uusimaa: Keusote:n kuntoutuskeskus, myös vaativan tason kuntoutus
• Länsi-Uusimaa: Espoon sairaalan neurologinen kuntoutusosasto 3 ja Lohjan sairaalan osasto 5 ja Raaseporin osasto.
• Vantaa-Kerava: Katriinan sairaala osasto 3

Kotikuntoutus

• Kotiin vietävää kuntouttavaa hoitotyötä, fysio- ja toimintaterapiaa alueellisten kriteerien mukaisesti.

Avokuntoutus

• Pääsääntöisesti fysio- ja toimintaterapiaa, lisäksi puheterapiaa.

Toimintakykyä tukeva kuntoutus ja kuntoutumista tukevat toimenpiteet

• Hyvinvointialueiden ja Helsingin päivätoiminta, ryhmämuotoinen kuntoutus
• HYTE-toiminta mm. kuntien liikunta-, kulttuuri- ja vapaa-ajanpalvelut
• 3.sektori
• Terveyskylä
• Kela

Sosiaalipalvelut

• Vammaispalvelut
  • Kuljetuspalvelut
  • Henkilökohtainen apu
  • Asunnon muutostyöt
• Alueen muut sosiaalipalvelut
• Kelan etuudet ja palvelut

Yhteystiedot

Kuvauksen laatijat sukunimen mukaan aakkosjärjestyksessä:

• Jarmo Anttila, Ylilääkäri, Vantaan ja Keravan hyvinvointialue, jarmo.anttila@vakehyva.fi
• Oili Ask, Osastonhoitaja, HUS sisätaudit ja kuntoutus, toimintaterapia, pääkaupunkiseutu, oili.ask@hus.fi
• Marika Buch Lund, Johtava ylilääkäri, Koillisen terveysasema Helsinki, marika.buch.lund@hel.fi
• Eva Englund, Tulosyksikköpäällikkö, lääkinnällinen kuntoutus, Itä-Uudenmaan HVA, eva.englund@itauusimaa.fi
• Elena Haapaniemi, Ylilääkäri, HUS neurologia Peijas, elena.haapaniemi@hus.fi
• Miika Heinonen, Koulutusylilääkäri, Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue, miika.heinonen@luvn.fi
• Toni Huttunen, Apulaisylilääkäri, HUS neurologia Hyvinkää, toni.huttunen@hus.fi
• Pia Kaarla, Apulaisosastonhoitaja, HUS sisätaudit ja kuntoutus, toimintaterapia, pääkaupunkiseutu, pia.kaarla@hus.fi
• Eeva Karhunen, vs. ylilääkäri HUS neurologia neurokeskus, eeva.karhunen@hus.fi
• Anni Karppila, Ylilääkäri, Keski-Uudenmaan hyvinvointialue, anni.karppila@keusote.fi
• Satu Kontiainen, projektikoordinaattori, Keski-Uudenmaan hyvinvointialue, satu.kontiainen@keusote.fi
• Kaisa Kotisaari, Ylilääkäri, HUS neurologia Lohja, kaisa.kotisaari@hus.fi
• Katri Lagerblom, Ylihoitaja, fysioterapia, Helsinki, katri.lagerblom@hel.fi
• Markku Laitila, Ylihoitaja, HUS sisätaudit ja kuntoutus, markku-tapio.laitila@hus.fi
• Helena Launiemi, Osastonhoitaja, HUS sisätaudit ja kuntoutus, fysioterapia, Meilahti, helena.launiemi@hus.fi
• Meri-Tuuli Lehmuskallio, kehittämispäällikkö HUS Perusterveydenhuollon yksikkö, meri-tuuli.lehmuskallio@hus.fi
• Heini Liimatta, Aikuisten kuntoutuksen vastuulääkäri, Keski-Uudenmaan hyvinvointialue, heini.liimatta@keusote.fi
• Taru Metsänen, Apulaisosastonhoitaja, HUS sisätaudit ja kuntoutus, fysioterapia ja toimintaterapia, Hyvinkää, taru.metsanen@hus.fi
  
• Sinikka Mikkonen, Ylihoitaja, HUS sisätaudit ja kuntoutus, sinikka.mikkonen@hus.fi
• Satu Mustanoja, Ylilääkäri, HUS neurologia Porvoo, satu.mustanoja@hus.fi
• Marja Niemelä, Osastonlääkäri, HUS neurologia Peijas, marja.niemela@hus.fi
• Sanna Paavola, Osastonhoitaja, HUS sisätaudit ja kuntoutus, Lohjan kuntoutus pkl ja Raaseporin fysio- ja toimintaterapia sekä apuvälinekeskus, sanna.paavola@hus.fi
• Anne Pekkola, fysioterapeutti, Keski-Uudenmaan hyvinvointialue, anne.pekkola@keusote.fi
• Meri Pekkanen, johtava toimintaterapeutti, Helsinki, meri.pekkanen@hel.fi
• Laura Pikkarainen, johtajalääkäri, Helsinki, laura.pikkarainen@hel.fi
• Heikki Routavaara, Toimintayksikön esihenkilö, Vantaan ja Keravan hyvinvointialue, heikki.routavaara@vakehyva.fi
• Tiina Sairanen, Ylilääkäri HUS neurologian linjajohto, tiina.sairanen@hus.fi
• Marika Seppänen, projektipäällikkö, HUS perusterveydenhuollon yksikkö, marika.seppanen@hus.fi
• Paula Siltanen, Osastonhoitaja, HUS sisätaudit ja kuntoutus, fysio- ja toimintaterapia sekä apuvälineet, Porvoo, paula.siltanen@hus.fi
• Annika Sundström, Kuntoutuspalveluiden esihenkilö Keski-Uudenmaan hyvinvointialue, annika.sundstrom@keusote.fi
• Anna Tiainen, Osastonhoitaja, HUS sisätaudit ja kuntoutus, fysioterapia, Peijas, anna.a.tiainen@hus.fi
• Anna Troberg, Kuntoutuspäällikkö, Ikääntyneiden palvelut, Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue, anna.troberg@luvn.fi
• Roope Tyynelä, Palveluvastaava, lääkinnällinen kuntoutus, Itä-Uudenmaan hyvinvointialue, roope.tyynela@itauusimaa.fi
• Minna Vedenjuoksu, Osastonhoitaja, HUS sisätaudit ja kuntoutus, fysioterapia, Jorvi, minna.vedenjuoksu@hus.fi
• Auli Verkkoniemi-Ahola, Osastonylilääkäri, HUS neurologia Jorvi, auli.verkkoniemi-ahola@hus.fi
• Sanna Vuorinen, palveluyksikköpäällikkö, fysioterapia Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue, sanna.vuorinen@luvn.fi

Lähteet:

• Aivoinfarktin Käypä hoito -suositus. AVH-potilaan avokuntoutus ensimmäisen vuoden aikana. (Uusi välilehti)Käypä hoito -suositus
• Valtakunnalliset lääkinnälliseen kuntoutukseen ohjaamisen perusteet 2022, Neurologisten sairauksien ja vammojen kuntoutus, s. 161-165. (Uusi välilehti)STM julkaisu 2022:17

Julkaisijat:

• Uudenmaan hyvinvointialueet
• Helsinki
• HUS

Kirjoittajat:

Kuvauksessa mukana olleiden henkilöiden nimet:

Työryhmän puheenjohtaja Tiina Sairanen, muut jäsenet sukunimen mukaan aakkosjärjestyksessä: Jarmo Anttila, Oili Ask, Marika Buch-Lund, Eva Englund, Elena Haapaniemi, Miika Heinonen, Toni Huttunen, Pia Kaarla, Eeva Karhunen, Anni Karppila, Satu Kontiainen, Kaisa Kotisaari, Katri Lagerblom, Markku Laitila, Helena Launiemi, Meri-Tuuli Lehmuskallio, Heini Liimatta, Taru Metsänen, Sinikka Mikkonen, Satu Mustanoja, Marja Niemelä, Sanna Paavola, Anne Pekkola, Meri Pekkanen, Laura Pikkarainen, Heikki Routavaara, Marika Seppänen, Paula Siltanen, Annika Sundström, Anna Tiainen, Anna Troberg, Roope Tyynelä, Minna Vedenjuoksu, Auli Verkkoniemi-Ahola, Sanna Vuorinen.