Tarkistettu: 04.11.2024

Munuaispotilaan palveluketju

1. porras: perusterveydenhuolto (terveyskeskus, työterveyshuolto, yksityissektori)

A. Tehtävät

• Munuaistaudin tunnistaminen: Katso kohta B
• Munuaistaudin perusselvitykset: Katso kohta B
• Munuaispotilaan seuranta: Katso kohta C
• Läheteindikaatiot: Katso kohta E
• Munuaispotilaan ei-nefrologiset ongelmat

Perusselvityksiä varten työterveyshuolto ohjaa potilaan tarvittaessa terveyskeskukseen.

B. Munuaistaudin tunnistaminen ja perusselvitykset

Munuaistaudin seulonta: tutkitaan oireettomia riskiryhmään kuuluvia henkilöitä munuaistaudin varalta. Riskiryhmiä ovat diabetesta, verenpainetautia, ja sydän- ja verisuonitautia sairastavat potilaat. Lisäksi seulonnan indikaatioina on lihavuus ja munuaistaudit suvussa. Seulontamenetelmä on P-Krean perusteella laskettu eGFR ja U-AlbKre.

eGFR	Lasketaan P-Krea-arvosta Huomioi muutosnopeus, fysiologinen lasku iän myötä ja lihasmassa (harkitse P-kystatiini C, kun eGFR on alentunut lihaksikkaalla potilaalla).
Virtsan albumiini/kreatiniini-suhde U-AlbKre (ensisijainen) tai kemiallinen seulonta U-KemSeul	Jos U-kemseul perusteella proteinuria, sen kvantitoimiseksi U-AlbKre (dU-prot voidaan laskea U-AlbKre × 17) jos proteinuria tai U-Hb+, jatkotutkimuksena U-solut Kontrolloi lievästi poikkeavat arvot ennen lähettämistä
Munuaisten ultraääni	Tehdään, jos eGFR tai virtsan seulonta poikkeava Munuaisten koko, parenkyymin paksuus, hydronefroosi, tuumori?
Verenpaineen mittaus	Vastaanotolla, kotiseuranta

C. Hoito perusterveydenhuollossa

Hoidon tehostaminen on yleensä tarpeen, kun eGFR laskee alle 60 ml/min/1.73 m².

Haaste	Tavoite	Toimenpiteet
Verenpaine	ihanteellinen alle 120/80 mmHg kotimittauksissa, jos siihen haitoitta päästään hyväksyttävä alle 130/80 mmHg kotimittauksissa, jos tiukempaan tavoitteeseen liittyy merkittävä riski haittavaikutuksille (esim. ortostatismi) yksilöllinen arvio tarpeen erityisesti iäkkäillä ja jos ortostatismia	ruokavalion suolarajoitus (alle 5g/vrk) lääkityksenä ensisijaisesti ACE-estäjä tai AT2-salpaaja (kontrolloi Krea ja K noin viikon kuluttua, kreatiniini ei saa nousta yli 30 % tai kalium kohota yli 5.5 mmol/l, tarvittaessa ruokavalion kaliumrajoitus) kombinoi tarvittaessa kalsiumsalpaaja, diureetti. Neljäntenä lääkkeenä spironolaktoni, jos eGFR > 30 ml/min. Tarv. beetasalpaaja, muu
Proteinuria	alle 1 g/vrk (U-AlbKre <60 mg/mmol) verenpaine edellä mainittuun tavoitteeseen	ACE-estäjät ja AT2- salpaajat tehokkaimpia proteinurian vähentäjiä Jos proteinuria RAAS-estosta huolimatta, harkitse SGLT2-estäjän aloitusta.
Munuaisten vajaatoiminnan eteneminen	eGFR laskun hidastaminen	SGLT2-estäjät Jos DM2, sydämen vajaatoiminta tai U-AlbKre > 20 mg/mmol ja eGFR > 20 ml/min Hoidon aloitus diabeteslääkärillä, jos insuliinihoito Muista kontraindikaatiot (DM1) ja suhtaudu kriittisesti potilasryhmiin, joista ei tutkimustuloksia (esim. ei proteinuriaa, ADPKD, vaskuliitti, munuaisensiirtopotilaat) Finerenoni Harkitse diabeettista munuaistautia sairastavalle, jolla muusta lääkityksestä huolimatta albuminuria ja eGFR > 25 ml/min B-lausunto tarvitaan
Renaalinen anemia	Hb > 100 g/l ESA-hoidossa Hb-tavoite max 120 g/l	korjaa raudanpuute ESA-hoidon (erythropoietin stimulating agents) tarpeessa lähete erikoislääkärille
Kalsium- ja fosforitasapaino	Normaalit laboratorioviitearvot (PTH nousee, kun eGFR laskee)	kalsiumkarbonaatti hypokalsemiaan (tyhjään vatsaan) ja/tai hyperfosfatemiaan (aterioilla) D3-vitamiini ikäsuosituksen mukaisesti ravinnon fosfaattirajoitus, kun P-Pi yli viitealueen
Nestetasapaino	Nestelastin ja turvotusten välttäminen	furosemidi, tiatsidi
Diabetes	TIR (time in range) glukoosisensoroinnissa yli 70 % tai HbA1c tavoite alle 53 mmol/l (7 %) tai yksilöllinen tavoite renaalisessa anemiassa HbA1c on todellista matalampi hypoglykemioiden välttäminen etenkin pitkäkestoisessa diabeteksessä	Tyypin 2 diabetes lopeta metformiini viimeistään, kun eGFR < 30 ml/min GLP-1-analogit ja SGLT2-estäjät suositeltavia insuliinit turvallisia, tarve voi vähentyä vaikeassa kroonisessa munuaistaudissa
Dyslipidemia	LDL <1.8 tai korkean riskin potilailla (diabeetikot, ASO, GFR <30 ml/min) < 1.4 mmol/l	statiinit, etsetroli vältä fibraatteja vaikeassa vajaatoiminnassa
Tupakointi, nikotiinituotteet	Lopetus voi hidastaa munuaistaudin etenemistä.	tavallisia vieroitusvalmisteita voidaan käyttää
Nefrotoksisten aineiden välttäminen	NSAID kielletty Varovaisuus röntgenvarjoaineiden kanssa.	lääkeannokset munuaistoiminnan mukaisesti (Terveysportti: Lääkkeet ja munuaiset (Uusi välilehti)Linkki)
Ravitsemus	suolarajoitus kalium- ja fosforirajoitus, jos arvot koholla puriinirajoitus, jos kihtitaipumus	mahdollisuuksien mukaan ravitsemusterapeutin konsultaatiolisätietoja Fineli.fi (Uusi välilehti)Linkki
Heikko fyysinen kunto ja toimintakyky	kannusta liikuntaan hyvän fyysisen kunnon ylläpitämiseksi liikunta parantaa sokeriaineenvaihduntaa, vahvistaa luustoa, alentaa kohonnutta verenpainetta ja kolesterolia sekä tukee painonhallintaa säännöllinen liikunta tukee mielenterveyttä ja hyvinvointia	terveysaseman, työterveyshuollon tai yksityisten palveluntarjoajien fysioterapeutit ja liikuntapalvelut kaupungin liikuntapalvelut erityisryhmien ja seniorien ohjatut ryhmät yksityiset liikunta-alan palvelutuottajat potilasjärjestöjen ja -yhdistysten liikuntatapahtumat ja kurssit liikuntaoppaita esim. Munuais- ja maksaliiton sivuilla (Uusi välilehti)Linkki
Puutteellinen lääkehoidon toteutuminen	Varmista lääkehoidon toteutus	haetaan lääkkeiden erityiskorvattavuudet, tarvittaessa toimeentulotuki harkitse yhdistelmävalmisteita, huomioi halvemmat vaihtoehdot dosetin, annosjakelun, kalenterin tai puhelinsovelluksen käyttö
Vaikea-asteisen munuaisten vajaatoiminnan oireenmukainen hoito, kun ei edetä dialyysihoitoon	Pärjääminen kotona mahdollisimman pitkään	palvelutarpeen arviointi hyvinvointialueelta sosiaalityöntekijän arvio kotihoidon palvelut, apuvälineet, kuljetuspalvelu, omaishoidontuki kotisairaala, palliatiiviset yksiköt, saattohoito
Psykososiaalinen tuki	Tarjotaan tukea, aktivoidaan potilaan omia keinoja ja voimavaroja, huojennetaan pelkoja	hyvä hoitosuhde tietoa sairaudesta ja sen ennusteesta fyysisen voinnin lisäksi huomioi henkinen jaksaminen Lisätietoa Terveyskylä Munuaistalo Mielenterveystalo Munuais- ja Maksaliiton sivut Vertaistuki: Munuais- ja maksaliitto (Uusi välilehti)Linkki, UUMU (Uusi välilehti)Linkki terveysaseman, työterveyshuollon tai yksityisen palveluntarjoajan psykiatrinen sairaanhoitaja tai psykologi
Työkyky	Työssä jatkaminen työnkuvaa ja työaikaa järjestelemällä	arvio työkyvystä ja tarvittavista tukitoimista

D. Seuranta perusterveydenhuollossa

Laboratoriokokeet	PVKT, eGFR (Krea), Na, K, Ca-ion (tai Ca-albk), Pi, Alb, u-AlbKre. Kerran vuodessa lipidit, HbA1c (diabeetikot).
Verenpaine	Vastaanotolla ja kotiseuranta.
Paino	Nopea nousu ja turvotukset merkkinä nestelastista, lasku aliravitsemuksesta.
Uremian oireet	Väsymys, heikentynyt ruokahalu, pahoinvointi, kutina, suonenvedot.
Seurantaväli	Lab + hoitajan tai lääkärin kontakti. Seurantaväli Käypä hoito -suosituksen mukaan (Uusi välilehti)Linkki (alla mukaeltuna), kuva alla.

E. Lähete erikoissairaanhoitoon

Sisätautilääkärille tai vaikeissa tapauksissa suoraan nefrologille

Kun munuaistoiminta heikkenee, mieti ennen lähetteen kirjoittamista:

• Onko olemassa munuaissairautta selittävää perustautia?
• Voiko olla postrenaalinen este, esim. suurentunut eturauhanen?
• Onko munuaistoimintaa akuutisti huonontavia syitä (lääkkeet, infektiot, kuivuma)?
• Onko hoito optimoitu?
• Onko tarvetta konsultoida sisätautilääkäriä (tai nefrologia) puhelimitse?

A. Lähete HUS nefrologian poliklinikalle (Meilahti ja lähisairaalat)

KIIREELLINEN LÄHETE Konsultoi herkästi puhelimitse! Nefrologikonsultti / -päivystäjä 09-4711 tai virka-aikana oman sairaalan nefrologi	Akuutti munuaisten vajaatoiminta (kreatiniini merkittävästi koholla, virtsalöydöksiä, elektrolyyttihäiriöitä jne.). Puhelinkonsultaatio!
	Epäily glomerulonefriitistä tai systeemisairaudesta (vaskuliitti, SLE)
	Vaikea nefroottinen syndrooma dU-prot >3 g/vrk ei-diabeetikolla
	Nopeasti etenevä munuaisten vajaatoiminta
	Munuaissiirtopotilaan siirrefunktion huononeminen
	Akuutti dialyysin tarve
Huom! Oliguria/anuria ja akuutti dialyysin tarve ovat aiheita lähettää potilas sairaalapäivystykseen
KIIREETÖN LÄHETE/KONSULTAATIO	Munuaiskorvaushoitoarvioon viimeistään kun eGFR <(15–)20 ml/min

B. Lähete/konsultaatio oman hyvinvointialueen erikoissairaanhoitoon

• sisätautien poliklinikka (Laakso, Malmi, Jorvi, Peijas), lähete sisätaudeille
  
• nefrologian poliklinikka (Hyvinkää, Lohja, Porvoo, Raasepori), lähete nefrologialle
  

Munuaissairauden diagnoosi epäselvä, tarvitaanko munuaisbiopsiaa?

eGFR laskee 18–70-vuotiailla eGFR alle 50–60 ml/min yli 70-vuotiailla eGFR alle 30 ml/min

Diabetesta sairastavan nopeasti etenevä proteinuria

Proteinuria > 1 g/vrk (U-AlbKre > 60 mg/mmol) ei-diabeetikolla

Munuaisten vajaatoimintaan liittyvät metaboliset ongelmat

Renaalinen anemia

Perinnöllisen munuaissairauden epäily

Hoitoresistentti hypertensio

Huom! Konsultoi urologia, jos kyseessä hydronefroosi, munuaistuumori/poikkeava kysta, isoloitu hematuria.

Lähetteen tärkeät tiedot

• anamneesi
• perussairaudet: onko potilaalla diabetes (tyyppi ja sen kesto, hoitotasapaino, onko silmänpohjamuutoksia), hypertensio (kesto, lääkitys, kotimittausten ka), muu munuaissairaus?
• sukuanamneesi munuaistaudin suhteen
• lääkehoito
• sairaalahoitoja viimeisen vuoden sisällä
• status: mm. pituus ja paino, verenpaine, turvotukset
• munuaistaudin kannalta tärkeimmät lab-tulokset, UÄ-tulos (ei välttämätön). eGFR-trendi viimeisten vuosien ajalta, jos tieto saatavilla
• lähetteestä täytyy löytyä kysymyksenasettelu!

HUS Nefrologia ei vastaanota päivystyslähetteitä. Päivystystapauksissa potilasta hoidetaan yleispäivystyksessä.

Erikoissairaanhoidon selvittelyt ei-kiireellisissä tapauksissa käsittävät usein 1–3 käyntiä ja sen jälkeen potilas voidaan tilanteen salliessa lähettää takaisin perusterveydenhuollon seurantaan.

Kun potilaan eGFR on <15 (iäkkäillä, jotka luultavasti eivät etene munuaissiirtoon) -20 ml/min, ja hänelle on tehty aktiivihoitopäätös dialyysihoitoon etenemisestä, tapahtuu seuranta yleensä HUS:n munuaistautien poliklinikalla.

2. porras: sisätautien poliklinikat (Laakso, Malmi, Jorvi, Peijas) ja nefrologian poliklinikat alueellisen sopimuksen mukaan (Hyvinkää, Lohja, Porvoo, Raasepori)

A. Tehtävät

• Munuaisten vajaatoiminnan syyn selvittely epäselvissä tapauksissa
• Munuaisten vajaatoiminnan arviointi / hoito, kun eGFR laskee alle 30 ml/min, jos potilaan arvioidaan hyötyvän erikoissairaanhoidosta
• Loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminnan oireenmukainen hoito
• Nefrologin konsultaatiotarpeen arvio
  • Lähete aktiivihoitoarvioon, kun eGFR on toistuvasti alle 20 ml/min, tai alle 15 ml/min kun potilas ei ole elinsiirtokandidaatti
  • Munuaisbiopsian tarve

Munuaisbiopsian indikaatiot	Isoloitu proteinuria > 1-1.5 g/vrk, U-AlbKre > 60–90 mg/mmol	ellei DM ja retinopatia ellei amyloidoosidg
	Nefroottinen syndrooma
	Isoloitu, jatkuva hematuria, jos systeemitaudin epäily	yleensä isoloitu hematuria ei ole biopsiaindikaatio
	Proteinuria (lievempikin) + hematuria, jos systeemitaudin epäily/oireita	Systeemitaudit esim. vaskuliitit, SLE
	Epäselvä kreatiniinin nousu	Poissulje kuivuma, lääkevaikutus, postrenaaliset syyt
Biopsian tärkeimmät kontraindikaatiot	alle 9 cm munuaiset lukuisat kystat yksi munuainen

B. Menetelmät

	Tutkimus	Kommentti
Munuaisten vajaatoiminnan perustutkimukset	Krea / eGFR, Na, K, PVK, Ca-ion, Pi, PTH, vB-Astrup, Alb, CRP, Gluk, HbA1c, lipidit
	Aneemisilta TVK+Retik, Ferrit, TrFeSat, TfR, B12-TC2, Folaat, LD, Haptog, Bil
	U-KemSeul, U-Solut Proteinurian kvantitoimiseksi U-AlbKre tai dU-prot U-ErytDys isoloidussa hematuriassa	isoloidussa hematuriassa usein urologinen tai gynekologinen syy nefrologisessa hematuriassa ei hyytymiä, usein proteinuriaa jos dysmorfisia punasoluja > 80 %, kyseessä glomerulaarinen hematuria
Diabeetikot	HbA1c Onko retinopatiaa?	UÄ:ssä usein normaalikokoiset tai jopa suurehkot munuaiset
Kuvantaminen	Munuaisten UÄ: koko, parenkyymivahvuus	kokoero (iskemia?) polykystiset taudit hydronefroosi, tuumori arvet (infektio, infarkti?) alle 9 cm munuaisista ei yleensä oteta biopsiaa
	Munuaisverisuonten MRI	valtimostenoosi, tarv. lähete HYKS verenpainepkl
	Tuumoriepäilyssä TT tai MRI	urologille
Systeemitaudin epäily	ANCA GbmAb VaskuAb pikanäyte molemmista		vaskuliitit Goodpasturen sdr tai anti-GBM-nefriitti SLE sarkoidoosi Konsultoi herkästi nefrologia
	ANA, DNAAb, C3, C4
	Ca-ion, ACE, LZM
Plasmasolutaudit	S-Prot-Fr, dU-MIMMFIX, S-IgLc-V		hematologille ja tarvittaessa myös nefrologille
Fragmentaatiohemolyysi	TVK + Retik, LD, Haptog, Bil, E-Fragm		TTP/HUS-epäilyssä päivystyksellinen nefrologin konsultaatio

C. Hoitotoimenpiteet ja niiden tavoitteet

Ongelma	Tavoite		Lääkitys
Verenpaine	Katso 1C Linkki
Proteinuria
Renaalinen anemia Sisätautilääkäri aloittaa hoidon ja tekee B-lausunnon (Dg: D63.9*N18.9)	Hb > 100 g/l ESA-hoidossa Hb-tavoite max 120 g/l Ennen ESA-hoitoa TrFeSat oltava >20 % ja ferritiini >100–200 ug/l		Muiden anemian syiden poissulku Raudanpuutteen korjaus yleensä suonensisäisesti EPO- tai HIF-inhibiittori hoidon aloitus
Kalsium- ja fosforitasapaino sekä renaalinen luustotauti Sisätautilääkäri aloittaa hoidon ja tekee B-lausunnon (Osteodystrofia renalis Dg: N25.0) Erillinen B-lausunto kalkittomista fosforinsitojista	Ca-ion ja Pi laboratorioviitearvoihin fP-PTH normaali arvo x1–7 eGFR:stä riippuen		Kalsiumkarbonaatti (+D3) hypokalsemiassa tyhjään vatsaan, hyperfosfatemiassa aterioilla Alfakalsidoli, jos edelleen matala Ca-ion tai korkea PTH Ruokavalion fosforirajoitus Kalkiton fosforinsitoja, jos toistuvasti Pi >1.78 mmol/l (sevelameeri, lantaanikarbonaatti, sukroferrinen oksihydroksidi)
Nestetasapaino	Turvotusten välttäminen Kompensaatio thx-kuvassa	Furosemidi, tiatsidi
Metabolinen asidoosi	HCO3 tavoite > 21 mmol/l	Natriumvetykarbonaatti, jos kalsiumkarbonaatti ei riitä. Asidoosin hoito korjaa usein hyperkalemiaakin
Hyperkalemia (B-lausunto, jos tarvitaan Lokelma® tai Veltassa®)	Kalium < 5.5 mmol/l	Ruokavalion kaliumrajoitus Aloita furosemidi, jos toistuva hyperkalemia Jos hyperkalemia jatkuu, vähennä/ lopeta ACE- estäjä/AT2-salpaaja Harkinnan mukaan Resonium® / Lokelma® /Veltassa®
Diabetes	Katso 1C Linkki
Dyslipidemia
Tupakointi, nikotiinituotteet
Nefrotoksisten aineiden välttäminen
Ravitsemus
Liikunta

Seuranta

Kuten 1D Linkki

3. porras: nefrologian poliklinikat (Kolmiosairaala-Lohja-Porvoo-Hyvinkää-Raasepori)

A1. Tehtävät – kaikki paitsi Kolmiosairaalan nefrologia

• Munuaisten vajaatoiminnan syyn selvittely epäselvissä tapauksissa.
• Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoidon suunnittelu ja optimointi.
• Stabiilissa tilanteessa potilaan seurannan siirtäminen perusterveydenhuoltoon.
• Munuaisten vajaatoiminnan hoito, kun eGFR laskee pysyvästi alle 30 ml/min ja potilaan arvioidaan hyötyvän erikoissairaanhoidon seurannasta.
• Munuaispotilaan jatkoseuranta (esim. munuaisbiopsian jälkeen; stabiilit elinsiirtopotilaat, kun yli 1 vuosi siirrosta; munuaisen luovuttaneet, kun yli 1 vuosi luovutuksesta).
• Oman sairaalan hemodialyysipotilaiden hoito ja seuranta.
• Munuaisten vajaatoiminnan oireenmukainen hoito osalla potilaista, hoitopaikka arvioidaan potilaskohtaisesti.
• Kolmiosairaalan nefrologialle lähete:
  • aktiivihoitoarvioon ja dialyysisuunnitteluun lähettäminen, kun eGFR on toistuvasti alle 15–20 ml/min
    • aktiivihoitopäätös voidaan tehdä lähisairaalassa, jos kotihoitomuodot on poissuljettu.
  • munuaisbiopsian tarve

A2. Tehtävät – Kolmiosairaalan nefrologia

• Munuaistaudin syyn lisäselvittely (erityisesti kun tarvitaan munuaisbiopsia)
• Hoidon suunnittelu munuaisbiopsian jälkeen
• Vaikean nefroosin hoito tarvittaessa
• Systeemisairauksien hoito (vaskuliitit, SLE), kunnes pidempiaikainen remissio saavutettu
• Tarvittaessa kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoidon suunnittelu ja optimointi
  • Jos eGFR on yli 20 ml/min ja tilanne stabiili, jatkoseuranta toisessa yksikössä (perusterveydenhuolto tai haastavissa tapauksissa sisätautien poliklinikat)
• Päätös uremian aktiivihoidosta, kun eGFR alle 20 ml/min (tai alle 15 ml/min, kun potilaan hyöty dialyysihoidosta on kyseenalaista ja tauti etenee hitaasti).
• Ohjelmoidaan ensitietopäivä ja tietoiskut munuaisten kroonisesta vajaatoiminnasta. Järjestetään hoitomuodonvalintapoliklinikka. Potilaat liitetään digihoitopolkuihin.
• Käynnistetään munuaissiirtoselvittelyt, kun eGFR on ~alle 18 ml/min (mikäli potilas on siirtokelpoinen), selvitetään elävän luovuttajan mahdollisuus.
• Dialyysitien valmistelu (fisteli, peritoneaalidialyysikatetri, hemodialyysikatetri), dialyysihoidon aloitus.
  • Osa potilaista hoidetaan näiltä osin lähisairaaloissa
• Dialyysipotilaiden hoito ja seuranta.
• Munuais- sekä munuais- ja haimansiirtopotilaiden nefrologiset kontrollit vähintään ensimmäinen vuosi siirron jälkeen (kts ”Mitkä potilasryhmät kuuluvat nefrologian poliklinikan hoitoon”).
• Potilaiden ei-nefrologiset ongelmat ja perustaudit hoidetaan perusterveydenhuollossa tai oman alueen sairaalassa.

Mitkä potilasryhmät kuuluvat nefrologian poliklinikan hoitoon?

Elinsiirrot

• Ensimmäisen vuoden ajan siirron jälkeen seuranta tapahtuu Kolmiosairaalan munuaispoliklinikalla kotipaikkakunnasta riippumatta.
• Ensimmäisen vuoden ja protokolla-munuaisbiopsian jälkeen:
  • Komplisoitumaton tapaus siirtyy lähisairaaloihin (tarvitaan lähete) tai seuranta jatkuu Kolmiosairaalan munuaispoliklinikalla (seurantapaikka riippuu asuinpaikasta).
  • Komplisoituneissa tapauksissa voidaan seurantaa jatkaa Kolmiosairaalan munuaispoliklinikalla paikkakunnasta riippumatta. Siirtyminen lähisairaalan nefrologian poliklinikalle sovitaan lähisairaalan nefrologin kanssa.
• Munuaissiirteen vajaatoiminnassa predialyysivaiheen potilas voidaan siirtää Kolmiosairaalan seurantaan samoilla kriteereillä kuin muut predialyysipotilaat.

Yleisnefrologia

Arvio nefrologialla

• tarvitaanko diagnostiikkaa (UÄ, munuaisbiopsia)
• tarvittaessa hoidon optimointi (RR-lääkitys, lipidit, ruokavalio, elintapaohjeet)

Hoidon optimoinnin jälkeen, seuranta siirtyy takaisin lähettävälle lääkärille.

Nefrologian seurantaan jäävät haastavat tapaukset.

ADPKD

Kertaalleen arvio nefrologialla:

1. tarvitaanko diagnostiikkaa (kuvantaminen: munuaiset, aivovaltimot, geenitestit)
2. konservatiivisen hoidon optimointi (RR-lääkitys, lipidit, ruokavalio, elintapaohjeet)
3. tolvaptaani-hoidon arvio (kuuluuko potilas hoidon piiriin: potilaiden informointi ja hoidon arvio)

Nefrologin seurantaan jäävät tolvaptaanihoidossa olevat potilaat:

• laboratoriokoeseurannat protokollan mukaisesti (katso toimintakäsikirjasta)
• lääkärin vastaanotto 6–12 kk välein (riippuen mm. vajaatoiminnan asteesta)

Vaskuliitit

Immunosuppressivisia lääkkeitä vaativat tapaukset hoidetaan Kolmiosairaalassa.

Alkuvaiheen seuranta (remission induktio yleensä 1–3 kk)

• Syklofosfamidi-hoidossa olevia potilaita seurataan Päiväsairaalakäyntien yhteydessä
• Rituksimabi- tai muu induktiohoito: laboratoriokokeet (verenkuva, munuaistoiminta, glukoosi, tulehdusparametrit, maksa-arvot) 2–4 viikon välein
• Vastaanotto 4–8 viikon välein (riippuen mm. munuaisten vajaatoiminnan asteesta)

Ylläpitovaiheen (remission saavuttamisen jälkeen; syklofosfamidihoidon päätyttyä >3 kk) seuranta

• Atsatiopriinihoidon aloituksen yhteydessä laboratoriokokeiden (verenkuva ja maksa-arvot) seuranta 2 viikon välein seuraavaan vastaanottoon saakka.
• Vastaanotto 3-4 kk välein, ensimmäisen vuoden jälkeen stabiilissa tilanteessa 6–12 kk välein.
• Osa potilaista voi stabiilissa tilanteessa siirtyä lähisairaalan nefrologian poliklinikan seurantaan asuinpaikan mukaan.
• Vastaanotolla otetaan kantaa immunosuppressivisen hoitoon.

Seuranta nefrologialla jatkuu vähintään 24 kk immunosuppressivisen lääkityksen purun jälkeen.

Mikäli relapsiongelmia ei ole ollut ja munuaisten vajaatoiminta on stabiili ja eGFR >20 ml/min, voidaan harkita seurannan siirtämistä esim. sisätautien poliklinikalle tai jatkaa lähisairaalan nefrologian poliklinikan seurannassa.

Glomerulonefriitit

Seurantaa jatketaan niin kauan kuin immunosuppressiivinen lääkitys on käytössä ja 6 kk lopetuksen jälkeen.

• Jos hoidon jälkeen potilaalle jää eGFR tasolle < 20 ml/min, seuranta on pysyvästi nefrologian poliklinikalla
• Jos hoidon jälkeen potilaan eGFR > 20 ml/min ja metaboliset seurannaisilmiöt sekä RR-hoito/antiproteinurinen hoito on optimoitu, siirtyy seuranta joko sisätautipoliklinikalle (eGFR 20–30 ml/min) tai perusterveydenhuoltoon (eGFR > 30 ml/min)
• Lähisairaalan nefrologian poliklinikalla voidaan seurata eGFR 20–30 ml/min potilaita. Jos diagnostisten vaiheiden ja hoitointerventioiden jälkeen potilaan eGFR on > 30 ml/min, seuranta siirtyy perusterveydenhuoltoon.

Krooninen munuaisten vajaatoiminta

• Jos diagnostisten vaiheiden ja hoitointerventioiden jälkeen potilaalle jää pysyvästi eGFR <20 ml/min, ja potilas hyötyy nefrologian seurannasta (mahdollisesta dialyysihoidon aloittamisesta tai elinsiirrosta munuaistaudin edetessä), seuranta on pysyvästi nefrologian poliklinikalla. Hauraan potilaan seuranta on nefrologialla, kun eGFR <15 ml/min, jos hyötyy dialyysihoidosta, mutta ei ole elinsiirron piirissä.
• Jos diagnostisten vaiheiden ja hoitointerventioiden jälkeen potilaan eGFR >20 ml/min ja metaboliset seurannaisilmiöt sekä RR-hoito/antiproteinurinen hoito on optimoitu, siirtyy seuranta joko sisätautien poliklinikalle (eGFR 20–30 ml/min) tai perusterveydenhuoltoon (eGFR >30 ml/min) (Helsinki-Vantaa-Espoo)
• Lähisairaalan nefrologian poliklinikalla voidaan seurata eGFR 20–30 ml/min potilaita, jos diagnostisten vaiheiden ja hoitointerventioiden jälkeen potilas hyötyy nefrologian seurannasta.

Muistilista loppuarvion tekemiselle jatkohoidon järjestämistä varten

• Diagnoosi(t)
• Yhteenveto hoitojaksosta
• Lääkitys (tarkista reseptien voimassaolo)
• Mitkä laboratoriokokeet pitää tarkistaa, kuinka usein. Hoitotavoitteet!
• Missä tilanteissa tulisi konsultoida nefrologia (tai sisätautia) uudelleen
• Mahdolliset ehdotukset hoidon tehostamiseksi ennen uutta lähetettä
• Suunnitelma tiedoksi potilaalle selkeällä kielellä (varsinkin, jos tarvitaan että aktiivisesti hakeutuu terveyskeskukseen) ja omaseurantaa varten.

Tekijät

HUS Nefrologia: Agneta Ekstrand, Fernanda Ortiz, Leena Martola, Maria Kaivola, Hanna Paajanen, Aleksei Teor

HUS Sisätaudit: Leena Hannula, Marjut Sihvo

Helsinki Sisätaudit: Mervi Takala, Markareetta Ahtokari

HUS PTH: Anders Mickos

Keski-Uudenmaan hyvinvointialue: Tuula Salokangas

Länsi-Uudenmaan hyvinvointialue: Valtteri Kiuru

HUS Sosiaalityö: Tuija Juvonen